Navegación por
Categoría: Saúde

Cara e cruz do cánnabis

Cara e cruz do cánnabis

Como hai certo ruxe-ruxe co tema en redes sociais, véxome obrigada (pero porque me obrigan, eh?) a falar hoxe do cánnabis. Unha vez un profesor meu díxonos algo que guiaría a miña praxe profesional e persoal dende entón: “Un bo médico non é experto en todos os campos, é imposible selo. O que tes que ter é o número do tipo que é experto niso que necesitas!” Sempre lle fago caso a esa frase, salvo porque no 2018 o que tes que ter é o twitter do tipo experto no que necesitas, e para este post chamei, como non podía ser doutro xeito, a Javier Balea, responsable de @moleculasengalego, porque fai infos moi chulas e porque é imposible sabelo todo de química, salvo que sexas Javier Balea.

O cánnabis é unha planta que posiblemente acompañou ao ser humano durante toda a súa historia. Dela extráese fibras téxtiles, aceite, sementes e tamén pode empregarse como psicotrópico, que é o que hoxe nos ocupa. Contén múltiples substancias con actividade neurolóxica, as principais e máis activas son o tetrahidrocannabinol (THC), o cannabidiol e o cannabinol. Estes produtos e os seus derivados metabólicos, así como outras moitas que contén a planta, modifican neurotransmisores como a serotonina e a noradrenalina, que son responsables da actividade cerebral. As sensacións de euforia, benestar, bo humor e fame teñen que ver cos cambios na actividade destas substancias.

O cánnabis non provoca intoxicacións letais e non ten síndrome de abstinencia que cause risco vital, co cal o seu consumo é bastante seguro, comparado con substancias legais, como o alcol. Por outra banda, parece que o risco de cancro de pulmón asociado ao seu consumo podería ser igual ou menor que o do tabaco, tendo en conta ademais que os fumadores de cánnabis non fuman nin de lonxe a cantidade de cigarros que consumen os de tabaco. Ata aquí, todo bastante en orde, parece unha substancia relativamente inofensiva. Os problemas veñen ao analizar as alteracións neurobiolóxicas que pode provocar.

Como vos dicía, o cánnabis contén unha chea de substancias psicoactivas, en cantidades moi variables dependendo da planta e das que non se coñecen con exactitude o mecanismo de acción. O que si se sabe é que modifican a neurotransmisión, que é o xeito que teñen as neuronas de comunicarse entre si e de xerar estados de ánimo, memoria e cousas desas que fan as neuronas. Un dos principais problemas en canto a frecuencia de aparición do consumo de cánnabis son os problemas de memoria e de concentración. Os seus efectos sobre o hipocampo poden dificultar a creación de novos recordos e a capacidade de recuperar os vellos, así como a capacidade de concentración. Por outra banda, tamén actúa sobre a amígdala, que é unha das zonas responsables das emocións, e pode causar diferentes alteración: ou ben sensacións de apatía e desinterese polas actividades (síndrome amotivacional) ou estados semellantes aos depresivos e incluso irritabilidade e dificultades para a regulación emocional. Como noutros depresores do sistema nervioso central, como o alcol, as sensacións iniciais son máis en de euforia e desinhibición, pero paulatinamente convértense, co uso continuado, en tristura e desmotivación(1).

Outro grande tema e a relación do cánnabis cos trastornos de tipo psicóticos, que son aqueles nos que existe unha percepción alterada da realidade, con síntomas como alucinación ou ideas delirantes. Parece que existe unha relación entre o uso de cánnabis e este tipo de síntomas, e está claro que pode causar o que se chaman episodios psicóticos breves, que sería a aparición de estados alterados de conciencia mentres a substancia está no organismo. O que non está tan claro é a capacidade do cánnabis de ocasionar trastornos psicóticos crónicos, como a esquizofrenia. Parece claro que existe unha asociación, pero como xa sabedes os que seguides este blog, correlación non (sempre) implica causalidade. Porén, cada vez parece máis claro que, se o cánnabis non ocasiona trastornos psicóticos persistentes, si pode actuar como desencadeante(2).

Dende logo, estanse desenvolvendo tratamentos baseados en substancias derivadas do cánnabis, particularmente do cannabidiol, que están tendo prometedores resultados en enfermidades graves, como a esclerose múltiple, e como analxésicos(3). As substancias da natureza non son boas nin malas, nin é correcto, dende o punto de vista científico, considerar certo produto unha panacea milagrosa que o cura todo ou unha droga diabólica que só ten efectos nocivos. Será a manipulación humana, as indicacións, contraindicacións e dose o que distinguirá, como dicía Hipócrates, a cura do veleno.

Bibliografía

1. Curran HV, Freeman TP, Mokrysz C, Lewis DA, Morgan CJA, Parsons LH. Keep off the grass? Cannabis, cognition and addiction. Nat Rev Neurosci. 2016 May;17(5):293–306.

2. Marconi A, Di Forti M, Lewis CM, Murray RM, Vassos E. Meta-analysis of the Association Between the Level of Cannabis Use and Risk of Psychosis. Schizophr Bull. 2016 Sep;42(5):1262–9.

3. Rudroff T, Honce JM. Cannabis and Multiple Sclerosis—The Way Forward. Front Neurol [Internet]. 2017 Jun 23 [cited 2018 Nov 7];8. Available from: http://journal.frontiersin.org/article/10.3389/fneur.2017.00299/full

Placebo e Nocebo

Placebo e Nocebo

Hai pouco chamáronnos a Casto Rivadulla e máis a min para intervir na Radio Galega explicando cousas sobre o efecto placebo e nocebo. Como unha entrevista de poucos minutos faise curta para unha explicación pormenorizada, quedei con ganas de escribir unha entrada sobre o tema.

O efecto placebo é como a política, que todo o mundo fala sobre ela, pero con escaso coñecemento do tema. Parecería que é como unha sensación de que algo che fai efecto, pero en realidade non, como unha percepción errónea, pero o certo é que o efecto placebo produce mellorías reais e medibles, de orixe interna, iso si, pero reais.

O efecto placebo é a resposta neurofisiolóxica que se produce nun organismo ante a administración dunha substancia sen efecto farmacolóxico, por exemplo, unha pílula de sacarosa. O noso cerebro agarda que pasan unha serie de cousas cando toma unha pílula, e segrega unha serie de neurotransmisores que, estes si, teñen un efecto farmacolóxico sobre o noso organismo. Sobre todo, son moléculas que teñen que ver coa diminución da dor e a ansiedade e cos sentimentos de benestar, como os opioides endóxenos, os cannabinoides e a dopamina e serotonina. Se vos lembrades do can de Pavlov, ven sendo un pouco o mesmo.

Este mecanismo, moi ben coñecido en medicina, ten unha importancia central en investigación, porque calquera fármaco ten que demostrar que a súa efectividade é superior á do placebo: é dicir, que fai algo, máis aló do que xa fai o teu propio cerebro. Para isto, deséñanse experimentos dobre cego. Divídense aos pacientes en dous grupos, e a un deles adminístraselles o fármaco, mentres outro grupo vai recibir unha presentación idéntica, pero sen substancia activa. Os participantes non saben cal dos dous están a recibir (son “cegos”) e o investigador tampouco sabe que grupo recibe o fármaco real (segundo cego).

Isto é un primeiro paso imprescindible, pero tamén presenta certos problemas éticos, porque implica non tratar aos pacientes do grupo controlado con placebo, que padecen tamén a enfermidade. Por isto, é frecuente que os estudos frente a placebo se deteñan no momento no que xa está claro que o fármaco presenta superioridade.

Ademais, o efecto placebo ten un reverso tenebroso, o efecto nocebo. Nunca líchedes o prospecto dun medicamento e inmediatamente comezáchedes a padecer todos os efectos secundarios descritos, especialmente aqueles máis leves e difusos, como náuseas, dor de cabeza ou calafríos? Pois iso é o nocebo. Igual que o noso cerebro é quen de diminuír por si mesmo o malestar, tamén é capaz de provocalo.

Placebo e nocebo son as dúas caras da mesma moeda, e sempre hai que telos en conta en calquera intervención. A confianza e a boa relación médico-paciente tamén son un poderoso placebo. Por outra banda, tamén están detrás da suposta efectividade das pseudoterapias e o “amimefuncionismo”. Por suposto que che funciona, o que pasa que o que funciona é o teu cerebro, que é de balde, non unhas sacarinas carísimas.

Hai persoas que, nun triple salto mortal argumentativo para defender as pseudoterapias, defenden que, se o que as fai funcionar é o placebo, iso tamén é un efecto. Por suposto, o problema das pseudoterapias non é que sexan iguais a placebo, senón que son fraudulentas, é dicir, que non fan o que din facer. Ademais, como expliquei antes, nos ensaios científicos non se considera ético continuar o tratamento con placebo unha vez se demostra que un tratamento é eficaz. Isto é así porque, obviamente, o placebo é un efecto débil, non “cura” nada, simplemente diminúe o malestar. Polo tanto, tratar calquera patoloxía con placebo é de por si pouco ético, máis aínda se o paciente está sendo enganado cun produto ao que atribúe efectividade.

Por último, a quen vos diga que a homeopatía ten efecto porque funciona en nenos e gatiños, faládelle do placebo by proxy (ou “vicario”), que é o motivo polo que o investigador tamén debe ser cego nos ensaios clínicos: as actitudes na persoa que administra un placebo tamén poden activar estes mecanismos neurobiolóxicos.

Así que non, non lle deades a Patucos antipulgas homeopáticos e non tomedes anticonceptivos homeopáticos. Ah, que non os hai! Que curioso, non?

Referencias

1. Benedetti F, Carlino E, Pollo A. How placebos change the patient’s brain. Neuropsychopharmacology. 2011;36(1):339–354.

2. Benedetti F. Placebo and the New Physiology of the Doctor-Patient Relationship. Physiological Reviews. 2013 Jul;93(3):1207–46.

3. Lander ES. Brave New Genome. New England Journal of Medicine. 2015 Jul 2;373(1):5–8.

4. Petkovic G, Charlesworth JE, Kelley J, Miller F, Roberts N, Howick J. Effects of placebos without deception compared with no treatment: protocol for a systematic review and meta-analysis. BMJ open. 2015;5(11):e009428.

Achégase o Inverno (sanitario)

Achégase o Inverno (sanitario)

Chegan tempos escuros. Parece que nin sequera temos dereito a un malo como deus manda, un supervilán de verdade, un Sauron, un Voldemort, un Destrutor de Mundos. Non. O malo ao que nos toca enfrentarnos podería ser, no mellor dos casos, un malo de Batman, un personaxe ridículo que parece que leva un mapache morto na cabeza e representa o peor gusto dos novos ricos, aínda que a súa riqueza non sexa nova precisamente.

Un dos primeiros actos de Trump trala súa investidura foi dar os primeiros pasos necesarios para derogar a famosa Patient Protection and Affordable Care Act (PPACA), ou Obamacare, como é popularmente coñecida. Lonxe de insituír unha sanidade universal nin nada parecido, a PPACA o que fai é aumentar a cobertura sanitaria das persoas xubiladas (Medicare) ou sen recursos (Medicaid) para que máis persoas podan beneficiarse delas, e obrigar ás compañías aseguradoras (privadas) a non discriminar aos usuarios e non denegar coberturas.

Como nos afecta todo isto en Europa? Inmediatamente, de ningún xeito, pero coido que é interesante coñecer a situación dos Estados Unidos por dous motivos:

1. Os partidos conservadores europeos tratan de implantar sistemas sanitarios a imaxe e semellanza do estadounidense, aínda que en menor medida, o cal significa degradar a nosa cobertura universal.

2. Moitas das críticas que se lle fan ao noso sistema parten de ideas erróneas sobre o seu funcionamento que teñen a súa orixe en informacións que se refiren en realidade os sistema sanitario norteamericano.

Realmente están tan mal en Estados Unidos en materia de saúde? Para unha clínica, unha persoa que presta asistencia directamente a pacientes, o sistema sanitario ianqui é o peor dos mundos posibles, un pesadelo conceptual deseñado por un psicópata.

En primeiro lugar, o estado que máis gasta do mundo en sanidade nin se achega aos estándares europeos en canto a calidade asistencial, esperanza de vida media e por suposto cobertura sanitaria, nin tampouco en estado de saúde xeral da súa poboación. Polo tanto, ademais de inxusto e discriminatorio, é un sistema moi pouco eficiente. Os datos podedes velos con calquera busca en internet, pero a idea xeral é que cada euro investido parece render menos beneficio. Aquí tedes un gráfico coas cifras de esperanza de vida e gasto sanitario en distintos países, tirado de Xataka.com, onde tamén podedes atopar os datos numéricos de todo o que se comenta neste post.

Contrariamente ao que escoitamos cada día, a xestión privada NON É MÁIS EFICIENTE. Polo menos, non o é en saúde. Un sistema de saúde público e universal pode contratar servizos e mercar medicamentos, materiais e tecnoloxía a moito mellor prezo que unha entidade privada, por unha mera cuestión de volume. En EEUU, un cento de hospitais e de aseguradoras compiten nun mercado desregulado e teñen que contratar igualmente materiais e servizos coas grandes farmacéuticas, que obviamente marcan o paso. En Europa, en xeral, son os estados os que lles poñen límites (polo momento) ás grandes empresas, porque case a totalidade do gasto sanitario (e do beneficio para estas, polo tanto) vehicúlase a través da cobertura sanitaria estatal.

Dous exemplos da desregulación do mercadeo coa saúde das persoas que sempre me pareceron estremos son os seguintes: En EEUU é legal a publicidade directa de medicamentos. É dicir, hai anuncios de televisión e prensa de tratamentos con receita igual que aquí podemos velos de Frenadol ou Aspirina. Se non vos arrepía isto, imaxinádevos que mañá calquera paciente chegue e diga que el quere Plimperidona Marca Tal para a súa esquizofrenia paranoide, porque viu o anuncio na Fox e pareceulle que estaba moi ben. Se eu non llo prescribo, pode cambiar de especialista. Eu podo explicarlle que no seu caso concreto iría mellor Chimperidona Marca Patacual, pero el quere Plimeridona Tal, porque o viu no anuncio. Liberdade do paciente? Decisión informada? Non, puro márketin que limita e condiciona a prescrición e deixa de lado a evidencia científica. No noso sistema, a pesar de que as farmacéuticas poden tratar de facer certa presión por outros medios, é evidente que a liberdade do profesional para prescribir queda moito máis resgardada, e por outra banda é o estado quen controla que se comercializa e a que prezo, coas garantías que isto dá en canto a seguridade.

Outro exemplo. As empresas aseguradoras deciden as pólizas que lles ofrecen aos seus asegurados sen ningún tipo de restrición, e poden decidir non asegurarte. Se es negro ou latino, por exemplo, podes ter que pagar máis, porque se presupón que vivirás nun ambiente máis desfavorecido e terás máis problemas de saúde. Se tes diabetes ou obesidade (EEUU, lembrades?) poden decidir non asegurarte. A lei tan absolutamente radical de Obama o que fixo foi unicamente limitar estes desmáns das aseguradoras e obrigalas a prestar cobertura a todos os clientes, e non aplicar discriminacións. Nin eliminou os seguros privados, nin creou un seguro estatal xeral, nin nada remotamente parecido. Un comunista radical, vamos.

O outro grande problema son os seguros estatais, Medicare e Medicaid, dos que falamos anteriormente. Podes ser pobre como unha rata e, aínda así, non ser o suficientemente pobre para que te cubra Medicaid, polo que existían arredor de 45 millóns de persoas sen dereito a asistencia sanitaria. Coa PPACA, aumentou o número de pacientes que se benefician de Medicaid, pero aínda así quedan fóra millóns de persoas. Por outra banda, tampouco é unha cobertura universal, e hai servizos de saúde que non prové.

Así que temos un gasto monstruoso en saúde que non parece beneficiar os cidadáns, unha batalla campal entre aseguradoras e farmacéuticas para facerse coa súa parte do pastel, e un panorama que combina centros punteiros e prohibitivos, por unha banda, con caridade e beneficencia digna dunha novela de Dickens, pola outra. A PPACA trataba de poñer un mínimo (moi mínimo, tampouco nos emocionemos) de xustiza social e sentido común nese desgoberno, pero aparentemente vai durar o que lle leve ao seu creador sacar das caixas as cousas da mudanza.

O noso sistema de saúde é imperfecto e ás veces desesperante, e as críticas construtivas son necesarias, pero convén ter ben presente cara onde nos queren levar, e como podemos facerlle fronte a esta tendencia. Temos un sistema incriblemente eficiente e socialmente xusto, a pesar das anomalías puntuais que poidan darse. O obxectivo non pode ser desmantelalo e substituílo por outro peor, máis caro e sobre todo máis inxusto.