Placebo e Nocebo

Placebo e Nocebo

Hai pouco chamáronnos a Casto Rivadulla e máis a min para intervir na Radio Galega explicando cousas sobre o efecto placebo e nocebo. Como unha entrevista de poucos minutos faise curta para unha explicación pormenorizada, quedei con ganas de escribir unha entrada sobre o tema.

O efecto placebo é como a política, que todo o mundo fala sobre ela, pero con escaso coñecemento do tema. Parecería que é como unha sensación de que algo che fai efecto, pero en realidade non, como unha percepción errónea, pero o certo é que o efecto placebo produce mellorías reais e medibles, de orixe interna, iso si, pero reais.

O efecto placebo é a resposta neurofisiolóxica que se produce nun organismo ante a administración dunha substancia sen efecto farmacolóxico, por exemplo, unha pílula de sacarosa. O noso cerebro agarda que pasan unha serie de cousas cando toma unha pílula, e segrega unha serie de neurotransmisores que, estes si, teñen un efecto farmacolóxico sobre o noso organismo. Sobre todo, son moléculas que teñen que ver coa diminución da dor e a ansiedade e cos sentimentos de benestar, como os opioides endóxenos, os cannabinoides e a dopamina e serotonina. Se vos lembrades do can de Pavlov, ven sendo un pouco o mesmo.

Este mecanismo, moi ben coñecido en medicina, ten unha importancia central en investigación, porque calquera fármaco ten que demostrar que a súa efectividade é superior á do placebo: é dicir, que fai algo, máis aló do que xa fai o teu propio cerebro. Para isto, deséñanse experimentos dobre cego. Divídense aos pacientes en dous grupos, e a un deles adminístraselles o fármaco, mentres outro grupo vai recibir unha presentación idéntica, pero sen substancia activa. Os participantes non saben cal dos dous están a recibir (son “cegos”) e o investigador tampouco sabe que grupo recibe o fármaco real (segundo cego).

Isto é un primeiro paso imprescindible, pero tamén presenta certos problemas éticos, porque implica non tratar aos pacientes do grupo controlado con placebo, que padecen tamén a enfermidade. Por isto, é frecuente que os estudos frente a placebo se deteñan no momento no que xa está claro que o fármaco presenta superioridade.

Ademais, o efecto placebo ten un reverso tenebroso, o efecto nocebo. Nunca líchedes o prospecto dun medicamento e inmediatamente comezáchedes a padecer todos os efectos secundarios descritos, especialmente aqueles máis leves e difusos, como náuseas, dor de cabeza ou calafríos? Pois iso é o nocebo. Igual que o noso cerebro é quen de diminuír por si mesmo o malestar, tamén é capaz de provocalo.

Placebo e nocebo son as dúas caras da mesma moeda, e sempre hai que telos en conta en calquera intervención. A confianza e a boa relación médico-paciente tamén son un poderoso placebo. Por outra banda, tamén están detrás da suposta efectividade das pseudoterapias e o “amimefuncionismo”. Por suposto que che funciona, o que pasa que o que funciona é o teu cerebro, que é de balde, non unhas sacarinas carísimas.

Hai persoas que, nun triple salto mortal argumentativo para defender as pseudoterapias, defenden que, se o que as fai funcionar é o placebo, iso tamén é un efecto. Por suposto, o problema das pseudoterapias non é que sexan iguais a placebo, senón que son fraudulentas, é dicir, que non fan o que din facer. Ademais, como expliquei antes, nos ensaios científicos non se considera ético continuar o tratamento con placebo unha vez se demostra que un tratamento é eficaz. Isto é así porque, obviamente, o placebo é un efecto débil, non “cura” nada, simplemente diminúe o malestar. Polo tanto, tratar calquera patoloxía con placebo é de por si pouco ético, máis aínda se o paciente está sendo enganado cun produto ao que atribúe efectividade.

Por último, a quen vos diga que a homeopatía ten efecto porque funciona en nenos e gatiños, faládelle do placebo by proxy (ou “vicario”), que é o motivo polo que o investigador tamén debe ser cego nos ensaios clínicos: as actitudes na persoa que administra un placebo tamén poden activar estes mecanismos neurobiolóxicos.

Así que non, non lle deades a Patucos antipulgas homeopáticos e non tomedes anticonceptivos homeopáticos. Ah, que non os hai! Que curioso, non?

Referencias

1. Benedetti F, Carlino E, Pollo A. How placebos change the patient’s brain. Neuropsychopharmacology. 2011;36(1):339–354.

2. Benedetti F. Placebo and the New Physiology of the Doctor-Patient Relationship. Physiological Reviews. 2013 Jul;93(3):1207–46.

3. Lander ES. Brave New Genome. New England Journal of Medicine. 2015 Jul 2;373(1):5–8.

4. Petkovic G, Charlesworth JE, Kelley J, Miller F, Roberts N, Howick J. Effects of placebos without deception compared with no treatment: protocol for a systematic review and meta-analysis. BMJ open. 2015;5(11):e009428.

3 pensamentos sobre “Placebo e Nocebo

  1. Moitas grazas polo artigo. Gustoume moito.

    Teño unhas dúbidas, que non sei se podedes resolver:

    – ¿Cal é a porcentaxe de mellora necesario sobre o placebo que se precisa para admitir a superioridade dun fármaco? ¿Publícase éste porcentaxe de mellora? Nos estudios, ¿cómo podemos interpretar o nivel de efectividade dos placebos?

    Estas preguntas van encamiñadas a saber se en determinadas patoloxías está xustificada a administración de fármacos, se hai mellora suficiente que compense o prezo pagado e lidiar cos efectos secundarios da droga.

    Por outro lado, ¿estúdianse as porcentaxes de mellora cando un médico informa con entusiasmo sobre a calidade dun tratamento, da pautas de pensamento positivo para afrontar a enfermidade, cando se mostra preocupado e involucrado co paciente, etc? Quero dicir, igual estamos perdendo “capacidade de sanación” con una relación médico-paciente basada en exames e probas, distantes instruccións e posoloxías. Quizáis aproveitando o coñecemento do placebo pódense mellorar comportamentos e protocolos médicos. Estou case seguro de que esto tería efectos moi moi visibles. Se esto fose así, ¿qué sería máis ético, aumentar os porcentaxes de melloría basándose nun “fraude” (que non o sería se resulta que se demostra que funciona) ou ser moi estrictos e fríos na información que se lle da ao paciente asumindo o que sae nos estudios? Non o teño moi claro. :/

    Estou moi interesado nestes efectos… Entendo que temos unha capacidade mental, que parece pode potenciar a curación ou reforzar os mecanismos naturais fisiolóxicos do noso corpo de combatir enfermidades. Teño que profundicar máis sobre o tema, a verdade.

    Dende logo, supoño que o interese comercial está lonxe de favorecer procesos que non xeren ingresos. E con isto non defendo a homeopatía ou ataco á medicina científica. Só, poño de manifiesto unha sospeita, que se para unha dor de cabeza un paciente pode aliviarse cunha técnica ou exercicio mental, e non tomar un AINE… pois non da beneficios e non é unha liña de investigación interesante. ¿Pode estar pasando isto?

    Graciñas de novo.

    1. Vou tratar de contestar todo detalladamente, porque son varias cuestións:
      1. Cal é a porcentaxe de mellora para admitir superioridade fronte a placebo?
      En calquera estudo científico, búscase que os resultados obtidos non sexan debidos ao azar, isto demóstrase con técnicas estatísticas. En xeral, se se demostra que os datos obtidos teñen unha probabilidade menor de 0,05 de ser producidos polo azar, considérase que son fiables. Como ves, trátase dunha marxe de seguridade bastante elevada. Diríamos que un fármaco ten un efecto maior que placebo se os datos que obtemos a favor do fármaco teñen unha probabilidade menor que 0,05 de deberse á pura casualidade. Por outra banda, un fármaco pode ser superior a placebo, e isto é unha variante dicotómica (si/non) pero non ser o suficientemente eficaz para ser comercializado. Para isto, empréganse outro tipo de estudos, unha vez que xa sabemos que ten efecto maior que placebo, comparándoos fronte a outros fármacos xa existentes. Son os chamados estudos de non inferioridade. E aínda así, aínda que un fármaco demostre ser igual de eficaz que outro xa existente, a Axencia Nacional do Medicamento pode decidir non incluílo no sistema público por considerar que non presenta un beneficio claro sobre os xa existentes (por exemplo, menor incidencia dun efecto secundario ou máis seguridade en determinada poboación). Como ves, demostrar superioridade fronte a placebo só é o primeiro paso dun longo camiño. Estímase que só o 5% das moléculas estudadas chegan a comercializarse.

      2. As porcentaxes de mellora publícanse nos estudos científicos, na parte adicada a resultados estatísiticos, e depois nas fichas técnicas dos produtos.
      O nivel de efectividade per se do placebo é difícil de cuantificar, e ademais depende fortemente de cada individuo, pero hai bastante consenso en que é un efecto débil, e en que aparece sobre todo sobre síntomas inespecíficos. Para entendernos, pode que teñas a sensación de que che doe menos a cabeza, pero non che vai baixar a presión arterial grazas ao efecto placebo.

      3. Para calquera fármaco que se comercialice no Estado Español, precisamente o que se esixe é a garantía de que os beneficios son maiores que os prexuízos que pode ocasionar, e sempre maiores que placebo.

      4. A relación médico/paciente: sabemos seguro que é un potente inductor de melloría, pero unha vez máis, o efecto é feble. Creo que todos os médicos tratamos de aproveitar ao máximo este efecto, que non é en absoluto unha fraude, centrándonos nos posibles beneficios obtidos. Porén, tamén hai que dicir que os pacientes perciben como mellor relación aquela na que se lle informa minuciosamente das alternativas, non só na que se louvan as virtudes do produto X.

      5. En canto á última parte do teu comentario, creo que tamén é importante diferenciar o efecto placebo das psicoterapias. As técnicas psicoterapéuticas teñen efecto máis aló de placebo, e de feito téstanse tamén fronte a placebo. Se tes unha cefalea tensional e realizas unha serie de exercicios de relaxación, por exemplo, iso non é placebo. O importante é a indicación de cada técnica e un diagnóstico coidadoso, porque non todo vale para todo, e se por exemplo tes cefalea porque tes gripe, non se che vai pasar coa técnica de relaxación, nin cun placebo. Cada ferramenta debe ser empregada naquilo no que demostrou eficacia.
      Moitas grazas por seguirme!

      1. Gracias por aclarar todas as miñas dúbidas.

        A verdade é que é un tema moi importante para coñecer pola cidadanía, hai moita confusión sobre os mecanismos científicos, as farmacéuticas, etc.

        Se me permites o abuso. Quería ler un pouco máis sobre este tema e chegei a unhas recomendacións destes libros:

        * “Radical Remission” de Kelly A. Turner
        * “You Are the Placebo” de Joe Dispenza

        Entendo que non son referencias científicas,
        para nada. Pero, ¿coñeces ou tes algunha referencia sobre estos libros?

        ¿Podes recomendar algunha outra publicación sobre placebo? Moitas gracias de novo.

Deixa unha resposta

O teu enderezo electrónico non se publicará Os campos obrigatorios están marcados con *